¡Bienvenido(a) a la solicitud de registro de agentes personas físicas para ingresar a la promotoría de Grupo Castillo!

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Datos generales

Apellido paterno:

Apellido materno:

Nombre(s):

RFC con homoclave:

CURP:

Lugar de nacimiento:

Nacionalidad:

Teléfono celular:

Teléfono casa:

Teléfono oficina:

Correo electrónico:

Sexo: Mujer Hombre

Fecha de nacimiento:

Edad:

Estado civil: Solter Casad Divorciad Viud

Datos del(la) cónyuge

Nombre completo:

Fecha de nacimiento:

Correo electrónico:

Domicilio particular del agente

Calle y número:

Código postal:

Colonia o asentamiento:

Municipio o población:

Entidad o estado:

Domicilio fiscal del agente

¿Qué domicilio fiscal deseas utilizar? El mismo domicilio particular Un domicilio distinto

Calle y número:

Código postal:

Colonia o asentamiento:

Municipio o población:

Entidad o estado:

Domicilio para recibir notificaciones del agente

¿Qué domicilio deseas utilizar para recibir notificaciones? El mismo domicilio particular El mismo domicilio fiscal Un domicilio distinto

Calle y número:

Código postal:

Colonia o asentamiento:

Municipio o población:

Entidad o estado:

Datos de agente

Número de cédula:

Tipo de cédula: A A1 A2 B B1 B2 C

Clase de cédula: Provisional Definitiva

Descripción del ramo de la cédula:

Inicio de vigencia de cédula:

Fin de vigencia de cédula:

Es agente desde el año:

Cuenta con autorización de la CNSF para capacitar agentes: Sí No

Número de registro:

Fecha de expedición:

Datos de responsabilidad civil del agente

Número de póliza:

Compañía de seguros:

Inicio de vigencia de la póliza:

Fin de la vigencia de la póliza:

Suma asegurada:

Datos bancarios

Nombre del banco:

Domicilio del banco:

Sucursal:

Número de plaza:

Nombre de la plaza:

Tipo de cuenta:

Número de cuenta:

Número de ClaBE:

Datos adicionales u observaciones:

Cuentas de correo para envío de reportes (sólo AIG)

¿Qué direcciones de correo electrónico deseas utilizar para recibir reportes? (sólo AIG): Utilizar la misma cuenta de correo ya capturada para recibir todos los reportes Utilizar diversas cuentas de correo para recibir los distintos reportes

Cuenta de correo para reportes de cobranza:

Cuenta de correo para reportes de siniestros:

Cuenta de correo para reportes de producción:

Cuenta de correo para estados de cuenta y liquidación de comisiones:

Cuenta de correo para rechazos de tarjetas:

Cuenta de correo para facturación electrónica:

Referencias personales no familiares (sólo ANA)

Nombre completo referencia 1:

Teléfono:

Nombre completo referencia 2:

Teléfono:

Nombre completo referencia 3:

Teléfono:

Datos solicitados por ANA para tramitar fianza de fidelidad con Sofimex

Empresa beneficiaria:

Puesto:

Cantidad solicitada para la fianza:

Escolaridad alcanzada: Preparatoria Pasante Titulado(a) Posgrado

Fecha de ingreso al servicio de ANA:

Sueldo y emolumentos que percibes o percibirás:

Otros ingresos por otras actividades y su procedencia:

Número de hijos:

Número de personas que sostienes parcial o totalmente:

Bienes raíces de tu propiedad u otra naturaleza y su valor, ubicación y gravámenes:

Nombre del padre:

Ocupación del padre:

Nombre de la madre:

Ocupación de la madre:

Domicilio de los padres:

Nombre y dirección de los hermanos o parientes más cercanos indicando parentesco:

¿Has sido afianzado previamente: Sí No

En caso de haberlo sido, ¿por qué compañías y hasta por qué sumas?:

Trabajos anteriores en los últimos cinco años (Para fianza de ANA con Sofimex)

Nombre completo del patrón 1:

Duración del empleo:

Domicilio completo:

Ocupación detallada:

Nombre completo del patrón 2:

Duración del empleo:

Domicilio completo:

Ocupación detallada:

Nombre completo del patrón 3:

Duración del empleo:

Domicilio completo:

Ocupación detallada:

Nombre completo del patrón 4:

Duración del empleo:

Domicilio completo:

Ocupación detallada:

Nombre completo del patrón 5:

Duración del empleo:

Domicilio completo:

Ocupación detallada:

Referencias personales que no estén relacionadas con el(la) afianzado(a) por parentesco (Para fianza de ANA con Sofimex)

Nombre completo referencia 1:

Ocupación:

Domicilio completo:

Nombre completo referencia 2:

Ocupación:

Domicilio completo:

Nombre completo referencia 3:

Ocupación:

Domicilio completo:

Nombre completo referencia 4:

Ocupación:

Domicilio completo:

Nombre completo referencia 5:

Ocupación:

Domicilio completo:

Beneficiarios o causahabientes de la cuenta bancaria (sólo Atlas)

Nombre completo beneficiario o causahabiente 1:

Edad:

Parentesco:

Tanto por ciento:

Nombre completo beneficiario o causahabiente 2:

Edad:

Parentesco:

Tanto por ciento:

Nombre completo beneficiario o causahabiente 3:

Edad:

Parentesco:

Tanto por ciento:

Referencias personales no familiares (sólo Atlas)

Nombre completo referencia 1:

Teléfono:

Nombre completo referencia 2:

Teléfono:

Nombre completo referencia 3:

Teléfono:

Mezcla de los ramos en los que opera (sólo Atlas)

% vida:

% daños:

% autos:

% fianzas:

Compañías con las que ha operado los últimos tres años (sólo Atlas)

Nombre de la compañía 1:

Años de representación:

$ vida:

$ autos:

$ daños:

Nombre de la compañía 2:

Años de representación:

$ vida:

$ autos:

$ daños:

Nombre de la compañía 3:

Años de representación:

$ vida:

$ autos:

$ daños:

Proyección de ventas (sólo Atlas)

$ vida:

$ daños:

$ autos:

$ total:

Beneficiarios para el cobro de comisiones en caso de fallecimiento (sólo Plan seguro)

Nombre completo beneficiario 1:

Parentesco:

Participación (%):

Nombre completo beneficiario 2:

Parentesco:

Participación (%):

Nombre completo beneficiario 3:

Parentesco:

Participación (%):

Compañías de seguros con las que actualmente es intermediario (sólo Plan Seguro)

Nombre de la compañía 1:

Teléfono:

Domicilio:

Nombre de la compañía 2:

Teléfono:

Domicilio:

Nombre de la compañía 3:

Teléfono:

Domicilio:

Datos requeridos por Quálitas

¿Eres o has sido empleado en Quálitas?: Sí No

¿En qué área?:

¿Tienes algún familiar trabajando en Quálitas?: Sí No

Nombre del familiar:

Nombre del padre:

Edad:

Domicilio:

Teléfono:

Ocupación:

Nombre de la madre:

Edad:

Domicilio:

Teléfono:

Ocupación:

Nombre del(la) cónyuge:

Edad:

Domicilio:

Teléfono:

Ocupación:

Nombre completo del(la) hijo(a) 1:

Edad:

Domicilio:

Teléfono:

Ocupación:

Nombre completo del(la) hijo(a) 2:

Edad:

Domicilio:

Teléfono:

Ocupación:

Nombre completo del(la) hijo(a) 3:

Edad:

Domicilio:

Teléfono:

Ocupación:

Nombre completo del(la) hijo(a) 4:

Edad:

Domicilio:

Teléfono:

Ocupación:

¿Algún familiar tuyo ha sido agente?: Sí No

¿En qué compañías?:

Nombre completo del familiar:

Última escolaridad del(la) solicitante: Preparatoria Pasante Titulado(a) Posgrado

Profesión:

Referencia para pagos (opcional):

¿Has desempeñado algún cargo en el gobierno federal, estatal o municipal en los últimos 4 años?: Sí No

Nombre de la dependencia y cargo:

¿Eres una persona políticamente expuesta?: Sí No

Empleos anteriores (sólo Quálitas)

Nombre de la compañía 1:

Teléfono:

Domicilio:

Puesto:

Desde:

Hasta:

Nombre de la compañía 2:

Teléfono:

Domicilio:

Puesto:

Desde:

Hasta:

Nombre de la compañía 3:

Teléfono:

Domicilio:

Puesto:

Desde:

Hasta:

Nombre de la compañía 4:

Teléfono:

Domicilio:

Puesto:

Desde:

Hasta:

Referencias personales no familiares (sólo Qualitas)

Nombre completo referencia 1:

Dirección:

Teléfono:

Ocupación:

Nombre completo referencia 2:

Dirección:

Teléfono:

Ocupación:

Nombre completo referencia 3:

Dirección:

Teléfono:

Ocupación:

Beneficiarios para el cobro de comisiones en caso de fallecimiento (sólo Qualitas)

Nombre completo beneficiario 1:

Parentesco:

Teléfono:

Participación (%):

Nombre completo beneficiario 2:

Parentesco:

Teléfono:

Participación (%):

Nombre completo beneficiario 3:

Parentesco:

Teléfono:

Participación (%):

Datos solicitados por Skandia

Régímen fiscal del agente para autorización para solicitar reportes en buró de crédito: Persona física Persona física con actividad empresarial

Nombre completo del beneficiario o causahabiente preferido de la cuenta bancaria (100%):

Nombre completo del beneficiario o causahabiente alternativo de la cuenta bancaria (100%):

Datos requeridos por Ve por más

Promedio de primas anuales con distintas compañías:

Autorización de acceso a SIS WEB: Alta Modificación

Beneficiarios o causahabientes de la cuenta bancaria (sólo Ve por más)

Nombre completo del(la) beneficiario(a) o causahabiente 1:

Tanto por ciento:

Nombre completo del(la) beneficiario(a) o causahabiente 2:

Tanto por ciento:

Nombre completo del(la) beneficiario(a) o causahabiente 3:

Tanto por ciento:

Nombre completo del(la) beneficiario(a) o causahabiente 4:

Tanto por ciento:

Referencias comerciales (sólo Ve por más)

Nombre de la compañía 1:

Periodo:

Dirección:

Nombre de la compañía 2:

Periodo:

Dirección:

Nombre de la compañía 3:

Periodo:

Dirección:

Nombre de la compañía 4:

Periodo:

Dirección:

Referencias personales no familiares (sólo Ve por más)

Nombre completo referencia 1:

Teléfono:

Dirección:

Tiempo de conocerlo(a):

Nombre completo referencia 2:

Teléfono:

Dirección:

Tiempo de conocerlo(a):

Beneficiarios(as) para el cobro de comisiones en caso de fallecimiento (sólo Ve por más)

Nombre completo beneficiario(a) 1:

Parentesco:

Participación (%):

Nombre completo beneficiario(a) 2:

Parentesco:

Participación (%):

Nombre completo beneficiario(a) 3:

Parentesco:

Participación (%):

Nombre completo beneficiario(a) 4:

Parentesco:

Participación (%):